【重要なお知らせ】利用料金の一部改定について
(2025年9月ご請求分から)

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ケーブルプラスホーム電話（ホーム電話）申し込みフォーム

営業担当者は、このフォームを入力後に印刷し、お客様控えとしてお渡しください。

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ケーブルテレビご契約者について

顧客番号
氏名 姓 　名

ホーム電話契約者について

氏名 姓 　名
氏名（フリガナ） セイ 　メイ
性別
生年月日 年 月 日
電話番号1
※auまとめトーク対象		 - -
電話番号2 - -
ご利用先住所
Japan
郵便番号
都道府県・市区町村
番地
建物名など
※集合住宅の場合、集合住宅名および部屋番号まで入力してください
現在お住いの住所（上と異なる場合はご記入ください）
Japan
郵便番号
都道府県・市区町村
番地
建物名など
※集合住宅の場合、集合住宅名および部屋番号まで入力してください

利用先住所への入居予定日

電話番号について

同時申込する回線 回線目　※契約回線数ではなく、本日の申込において何回線目かを入力
電話番号のご希望
回線内容
KDDIがNTT回線の休止（アナログ、INS64）または解約（アナログライト、INS64ライト）のお手続きを代行いたします。休止の場合、別途NTT東日本・西日本より休止工事費3,300円（税込）が請求されます。/現在お使いの電話番号がNTT加入電話・INSネット64（ライト含む）向けに発番された番号の場合、番号ポータビリティにより同じ番号でホーム電話をご利用いただけます。
移転可否判定依頼
NTT回線の解約
ご利用サービス名
ポータ電話番号 - -
ご利用中の電話サービスの契約名義 姓 　名
セイ 　メイ

電話付加サービスについて

オプション
番号案内、電話帳掲載
※1　本申込書に記載された「契約者名」でのご案内となります。
※2　電話帳会社がタウンページ掲載名を確認することがあります。
専用アダプタお届け希望日
※引越の場合入力		 以降

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確認書類
確認書類の記号・番号
必要番号一覧
職業

利用目的
取引の種類
なりすましの疑いがある取引、本人特定事項を偽っていた疑いがある顧客との取引、または外国で重要な公的地位にある者との取引
重要事項説明
担当者名
特記事項

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