お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

住所 (必須)

電話番号 (必須)

視聴開始月（記入例：2015年5月）

下記のオプションチャンネルを
申し込み解約します

スターチャンネルJ sports 4FIGHTING TVサムライAT-X(HD)　東映チャンネルMnet(HD)衛星劇場（HD）衛星劇場（SD）クラシカ・ジャパンフジテレビNEXT <Sタイプの方>　　　フジテレビNEXT <Dタイプの方>フジテレビONE,TWO,NEXT <Dタイプの方>　グリーンチャンネル 1・2SPEEDチャンネルプレイボーイチャンネル（※ 1）レッドチェリー（※1）チェリーボム（※1）プラチナアダルトセット＜プレイボーイ・レッドチェリー・チェリーボム＞（※2）

STBを複数台ご契約の方はおうちのどのテレビに追加または解約かを記入ください
例）2階寝室
例）リビング

ご質問・ご要望

＜注意事項＞

　・このフォームからご連絡いただいた個人情報は「オプションチャンネル申し込み」のお手続き以外の目的に一切使用いたしません。

　・お申込は1ヶ月単位で可能です。
　　（月の途中のお申し込みでも1ヶ月分の利用料がかかりますのでご注意ください。）

　・当フォームでのお申し込みの場合、開通は翌日AM10時以降になりますので、ご了承ください。　（お急ぎの方は電話にてお申し込みください。）

　・当フォームでの解約希望の場合、毎月23日までに送信ください。

　（*1)プレイボーイチャンネル、レッドチェリー、チェリーボムは同時申込時3つで月額3,240円となります。

下記リンクの当社の「個人情報の取り扱いについて」にご同意の上、送信してください。(同意される場合は下記チェックボックスへチェックを入れてください。)
ゆずの里ケーブルテレビの「個人情報の取り扱いについて」に同意する。